Leverwaarden ALAT en ASAT: wat een licht verhoogde uitslag betekent

Dit artikel is educatief. Heb je klachten of twijfel je over je uitslag: raadpleeg je huisarts of specialist voor diagnose en behandeling. Celprisma geeft geen individueel medisch advies.

Wat ALAT en ASAT eigenlijk meten en waarom leverfunctie het verkeerde woord is

Op veel uitslagformulieren staan ze onder het kopje leverfunctie, en dat kopje klopt niet. ALAT en ASAT zijn enzymen die binnenín cellen hun werk doen, bij het omzetten van aminozuren. In je bloed hebben ze niets te zoeken. Ze verschijnen daar pas wanneer cellen beschadigd raken en hun inhoud lekt.

Het verschil tussen schade en functie is niet theoretisch. Iemand met een ernstig beschadigde lever kan normale of zelfs dalende waarden hebben, simpelweg doordat er minder cellen over zijn om enzymen uit te laten lekken. Wil je weten hoe de lever het als fabriek doet, dan kijk je naar andere dingen: het albumine dat hij aanmaakt, het bilirubine dat hij verwerkt en de stollingstijd, die afhangt van eiwitten die hij produceert.

Tussen de twee enzymen zit nog een verschil dat op je formulier niet staat. ALAT komt vooral uit levercellen en is daarmee redelijk leverspecifiek. ASAT komt uit levercellen én uit hartspier, skeletspier, nierweefsel en rode bloedcellen. Een verhoogd ASAT bij een normaal ALAT hoeft dus helemaal niet over je lever te gaan, en dat is precies de nuance die op een tabel met normaalwaarden verloren gaat. Hoe zo’n formulier verder is opgebouwd staat in Bloedonderzoek: hoe je je uitslag leest.

Licht verhoogd is geen norm maar twee normen die elkaar tegenspreken

Een licht verhoogde waarde die het lab rood afdrukt, is voor je huisarts nog geen reden om verder te zoeken: de Nederlandse richtlijn legt de drempel voor nader onderzoek ruim boven de grens van het lab. Tegelijk staat die labgrens zelf ter discussie, want onderzoek bij mensen zonder risicofactoren kwam op een lagere bovengrens uit. De richtlijn en dat onderzoek trekken elk een andere kant op. Volgens het onderzoek kan een uitslag net onder de labgrens al boven een gezonde grens liggen, terwijl de richtlijn een uitslag net erboven nog laat passeren.

De drempel staat in de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (M22). Die adviseert nader onderzoek naar leveraandoeningen wanneer het ALAT bij herhaling tussen anderhalf en tien keer de normaalwaarde ligt. Boven de tien keer geldt een directe verwijzing. Onder die anderhalf keer is er in de eerste lijn geen aanleiding voor verdere diagnostiek, hoe rood het pijltje er ook uitziet.

Twee dingen in die zin doen het werk. “Bij herhaling” betekent dat één uitslag niet telt, want transaminasen schommelen van week tot week. En “anderhalf maal” betekent dat de bovengrens van het lab geen actiegrens is maar een statistische streep aan de bovenkant van de spreiding bij de mensen op wie de test is geijkt. Een 48 bij een bovengrens van 45 is 1,07 keer die grens en blijft daarmee ruim onder de anderhalf. Je huisarts deed dus niet niets maar paste een drempel toe.

De discussie over die bovengrens loopt al lang. In 2002 is de “gezonde” bovengrens voor ALAT opnieuw uitgerekend op een groep zonder enige risicofactor voor leverziekte. Die grens kwam duidelijk lager uit dan wat laboratoria hanteerden (Prati et al., 2002). Bij die uitkomst hoort waar hij vandaan komt: het waren Italiaanse bloeddonoren, dus een Zuid-Europese en voorgeselecteerde groep, want donoren zijn al gescreend op gezondheid. Naar Nederland vertaalt dat getal niet één op één.

De onenigheid zit in de definitie, niet in de data. Wat een laboratorium een normaalwaarde noemt, is de spreiding van de mensen bij wie de test destijds is geijkt, en in die groep zaten mensen met leververvetting die niemand eruit had gefilterd. Wat Prati deed was die groep wél filteren, en dan zakt de grens. Beide getallen zijn correct berekend. Ze beantwoorden alleen een andere vraag: het ene wat gebruikelijk is, het andere wat gezond is.

De Nederlandse richtlijn is hier terughoudender dan de Amerikaanse. De Amerikaanse gastro-enterologenvereniging publiceerde in 2017 een richtlijn over het uitzoeken van afwijkende leverwaarden, met een uitgebreider stappenplan bij lichte verhogingen (Kwo et al., 2017). Dat is een richtlijndocument en geen studie, dus het draagt hier geen bewijslabel. Het verschil is niet dat de één beter is dan de ander, maar dat een Nederlandse huisarts met een andere ziektelast en een ander verwijssysteem werkt dan een Amerikaanse specialist.

Waarom de verhouding ASAT/ALAT ertoe doet

De verhouding tussen ASAT en ALAT kan een aanwijzing geven over de oorzaak: verschillende oorzaken van leverschade raken de cel op verschillende manieren, waardoor de twee enzymen in een andere mengverhouding vrijkomen. Staan beide waarden verhoogd, dan kijkt een arts daarom ook naar hun onderlinge verhouding.

In de praktijk wordt een ASAT dat hoger ligt dan het ALAT gebruikt als een van de aanwijzingen richting alcoholgerelateerde leverschade. Het blijft een aanwijzing binnen een groter beeld, waarin voorgeschiedenis, medicatiegebruik en overige uitslagen meewegen. Dat onderscheid is niet aan de lezer om te maken.

Wat er wél over de twee enzymen afzonderlijk is onderzocht, gaat over de lange termijn. In een groot Taiwanees cohort bleek een verhoogd ASAT sterker samen te hangen met sterfte, zowel in het algemeen als door leverziekte, dan een verhoogd ALAT (Xie et al., 2019). Retrospectieve cohorten kunnen causaliteit niet vaststellen en niet uitsluiten. Bij deze bevinding hoort ook de context: alcoholgebruik, de prevalentie van hepatitis B en de gemiddelde lichaamsbouw wijken in Taiwan af van de Nederlandse situatie, en dat kan de sterkte van het verband beïnvloeden.

De meest voorkomende oorzaken van een licht verhoogde uitslag

Bij een uitslag net boven de streep komen steeds dezelfde namen terug: leververvetting, alcoholgebruik, geneesmiddelen en virale hepatitis. Die lijst is korter dan het internet doet vermoeden. Een narratief overzicht over licht verhoogde transaminasen zet ze op een rij (Oh et al., 2017). Dat overzicht vat bestaande literatuur samen en is geen eigen onderzoek, dus het draagt de opsomming en niet een uitspraak over hoe zeker iets is.

Geneesmiddelen worden daarbij het makkelijkst over het hoofd gezien. Het gaat niet alleen om recepten. Paracetamol in hoge dosering, sommige cholesterolverlagers, bepaalde antibiotica en een reeks vrij verkrijgbare kruidenpreparaten kunnen de waarden optillen. Ben je in de maanden voor de bloedprik iets nieuws gaan slikken, dan is dat het eerste wat je meldt.

M22 volgt diezelfde volgorde. Blijft het ALAT bij herhaling verhoogd tussen anderhalf en tien keer de bovengrens en is de serologie voor virushepatitis negatief? Dan noemt de standaard drie overwegingen die aan de beurt zijn: leverschade door een geneesmiddel, leverschade door alcohol en niet-alcoholische leververvetting.

Leververvetting en wat de naamsverandering naar MASLD betekent

Sinds 2023 heet niet-alcoholische leververvetting MASLD, wat staat voor steatotische leverziekte samenhangend met metabole disfunctie. In oudere teksten kom je nog de oude naam NAFLD tegen. Die nieuwe naam komt uit een consensustraject waarin een groot aantal deskundigen uit meerdere verenigingen tot een gezamenlijk voorstel kwam (Rinella et al., 2023). Het is een afspraak over benoemen en niet een nieuwe bevinding, dus er hangt geen bewijsniveau aan.

De verandering is meer dan cosmetisch. De oude naam definieerde de aandoening door wat het níét was, namelijk niet door alcohol veroorzaakt, en dat is een ongelukkige manier om iets te benoemen. De nieuwe naam zegt waar het wél mee samenhangt: de stofwisseling. Bij de nieuwe definitie hoort dan ook dat er minstens één metabole risicofactor aanwezig is, zoals overgewicht, een verstoorde bloedsuiker of een ongunstig lipidenprofiel.

Wat je uitslag over leververvetting zegt, is beperkt. Een licht verhoogd ALAT komt bij leververvetting vaak voor, en de meeste mensen met leververvetting hebben normale leverwaarden. De uitslag sluit dus weinig uit en bewijst weinig. Wie een score wil invullen om zijn risico op gevorderde fibrose te schatten, loopt ook nog tegen een beperking aan. Die niet-invasieve scores presteren anders bij ouderen, doordat leeftijd erin verwerkt zit en het beeld vertekent (McPherson et al., 2017). Dat is onderzocht bij mensen met een vastgestelde leververvetting, niet bij een lezer met een net te hoog ALAT en verder niets.

Wat we wel en niet weten

Op drie vragen die bij dit onderwerp steeds terugkomen, geven de bronnen achter dit artikel geen antwoord.

De eerste is hoe lang het duurt voordat leverwaarden herstellen nadat de oorzaak weg is. Neem een termijn van internet dus met voorbehoud.

De tweede is of sporten je leverwaarden kan verhogen. Het mechanisme is er, want ASAT komt ook uit spierweefsel. Dat is plausibel, niet vastgesteld.

De derde is of je je leverwaarden kunt verlagen met voeding of supplementen. Juist daar praat de marketing het hardst. Wat de richtlijn wel doet is de oorzaak zoeken, en dat is een ander soort antwoord dan een middel dat een getal omlaag brengt.

Wanneer je contact opneemt met je huisarts

Neem contact op met je huisarts wanneer:

• je ALAT bij herhaling meer dan anderhalf keer boven de bovengrens ligt. Dat is de drempel waarop M22 nader onderzoek adviseert
• je leverwaarden verhoogd zijn en je regelmatig alcohol drinkt, of in de maanden ervoor een nieuw geneesmiddel, supplement of kruidenpreparaat bent gaan gebruiken. M22 noemt geneesmiddel- en alcoholgerelateerde leverschade als eerste overweging zodra de hepatitisserologie negatief is
• je risico hebt gelopen op hepatitis B of C. M22 adviseert diagnostiek aan te bieden aan mensen afkomstig uit landen waar die infecties veel voorkomen, ook zonder klachten

Neem dezelfde dag contact op bij geel worden van je huid of oogwit, bij donkere urine in combinatie met ontkleurde ontlasting, of bij hevige pijn rechtsboven in je buik met koorts. En één harde regel om zelf na te kijken: een ALAT van meer dan tien keer de bovengrens is in M22 een directe verwijsindicatie, dus wie dat op zijn uitslag ziet staan belt vandaag.

Wat dit artikel niet claimt

Geen productlijst, geen doseringsadvies, geen merknamen, geen affiliate-links. Er staat hier niets over leverontgifting, mariadistel of een detoxprotocol, want geen van de gebruikte studies gaat daarover. Dat is tegelijk de meest verkochte claim op de zoekresultatenpagina waar dit artikel op landt.

Er staat ook geen aantal glazen alcohol dat veilig zou zijn, en geen fibrosescore om zelf in te vullen. Die scores zijn ontwikkeld voor mensen met een vastgestelde diagnose en presteren leeftijdsafhankelijk, waardoor ze als zelftest het verkeerde gereedschap zijn.

Wat ik hieruit meeneem

Een licht verhoogd ALAT zegt minder dan je vreest, maar ook een normaal ALAT stelt minder gerust dan het lijkt. De geruststelling bij een lichte verhoging rust op de drempel van de richtlijn, die bewust ruim boven de grens van het lab ligt. Een normale uitslag garandeert weinig, omdat de meeste mensen met leververvetting gewoon normale leverwaarden hebben. Daar komt bij dat de labgrens is geijkt op een groep waaruit niemand de mensen met leververvetting had gefilterd, zodat hij waarschijnlijk aan de hoge kant ligt.

Wat je na zo’n uitslag zelf kunt doen, zit daarom minder in het getal dan in de maanden ervoor. De bruikbaarste stap is geen kuur maar een lijstje van wat er veranderde aan medicatie, supplementen, alcohol, gewicht of training. Dat lijstje is precies wat de richtlijn als eerste langsloopt. Het is ook het enige deel van het onderzoek dat je zelf kunt voorbereiden.

Zie ook

• Bloedwaarden-tabel: wat de markers meten
• Bloedonderzoek: hoe je je uitslag leest
• Volledige bloedtest: wat er wel en niet in zit
• Nierfunctie en eGFR: wat je uitslag betekent
• TSH en schildklierwaarden